﹝摘要﹞黨的十九大報告將“實施健康中國戰略”作為國家發展基本方略中的重要內容，回應了人民的健康需要和對疾病醫療、食品安全、環境污染等方面后顧之憂的關切。將健康中國建設提升至國家戰略地位是國家治理理念與國家發展目標的升華，有助於促使關注健康、促進健康成為國家、社會、個人及家庭的共同責任與行動。當前健康中國建設面臨著人口老齡化加速和疾病譜變化、三醫聯動改革滯后、健康領域投入不足、環境污染和食品安全問題形勢仍然嚴峻等挑戰，從而需要綜合治理，特別是要抓住優化全民醫療保障制度、推進健康老齡化、重視疾病預防和健康管理、運用技術手段推進健康治理現代化等關鍵點。

  健康是人民最具普遍意義的美好生活需要，而疾病醫療、食品安全、生態環境污染等則是民生突出的后顧之憂。在2016年8月召開的全國衛生與健康大會上，習總書記就明確提出要“將健康融入所有政策，人民共建共享”，強調“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位”。同年10月，中央、國務院印發《健康中國“2030”規劃綱要》，提出“普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業”五方面的戰略任務。黨的十九大報告更是將實施健康中國戰略納入國家發展的基本方略，把人民健康置於“民族昌盛和國家富強的重要標志”地位，並要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，﹝1﹞這表明健康中國建設進入了全面實施階段。本文旨在分析建設健康中國的戰略意義、現實挑戰和推進健康中國建設的若干關鍵舉措。

  國民健康不僅是民生問題，也是重大的政治、經濟和社會問題。健康中國建設不僅直接關乎民生福祉，而且關乎國家全局與長遠發展、社會穩定和經濟可持續發展，從而具有重大的戰略意義。

  把國民健康作為“民族昌盛和國家富強的重要標志”並置於優先發展的戰略地位，扭轉了一段時期以來側重經濟增長，而忽視環境污染、生態惡化和為之付出巨大健康代價的傾向。經濟增長並不必然帶來國民健康水平的提升，而是需要以民為本的領導決心和全局性、前瞻性的健康規劃，以實現健康與經濟社會良性協調發展。健康中國建設體現著國家以人民為中心的發展理念和增進民生福祉的發展取向，指明了未來政策和資源的傾斜方向，是國家治理理念與國家發展目標的升華。

  1. 健康是最大的生產力。中國已進入通過提高人力資本提升全社會勞動生產率，實現人口紅利從數量型向質量型轉換，並助力經濟和綜合國力持續健康發展的新階段。鑒於中國近14億的龐大人口規模，個體健康指標的改善將匯集為全社會巨大的健康人力資本提升。微觀層面，對於企業而言，維護員工的職業安全和健康也是有效的人力資本投資手段，有助於提升企業生產率和核心競爭力。

  2. 健康業培育民生經濟新增長點。在“提供全方位全周期健康服務”的健康中國建設中，健康管理、休閑健身、醫養產業、醫療服務產業等健康服務業必將得到長足發展。按照《健康中國“2030”規劃綱要》確定的目標，2020年健康服務業總規模將超過8萬億人民幣，2030年達到16萬億。作為規模相當可觀、覆蓋范圍廣、產業鏈長且在不斷擴張的民生產業，健康服務業培育了民生經濟新增長點，有助於推進供給側結構性改革、優化服務業供給結構、創造就業並拉動經濟的健康可持續增長。

  發展社會保障順應的是民生訴求，解決的是民生疾苦，化解的是社會矛盾與經濟危機，促進的是國家認同、社會公正與全面發展，維系的是社會安定與國家安全。﹝2﹞從本質上說，健康中國建設也是保障民生福祉之策，同樣關乎社會和諧安定。例如，若看病難、看病貴，因病致貧、返貧現象突出，健康不公平現象普遍，則會醞釀社會矛盾甚至危機﹔若慢性病、職業病、失眠抑郁等精神障礙高發，則會降低民眾的生活質量，使其難以安居樂業，社會更失安定之基﹔若突發公共衛生事件得不到及時處置，則會人心惶惶，危及社會和諧穩定﹔若食品藥品安全、環境污染等主要健康危害因素未能加以有效控制，則易引發公眾的擔憂、不滿和社會氛圍的趨緊。

  1. 凝聚共識，激發國家、社會、個人的共建共享。在健康中國建設的過程中，關注健康、促進健康將成為國家、社會、個人及家庭的共同責任與行動。在國家層面戰略性的統籌規劃下，凝聚全社會對建設健康中國的共識，跨部門、跨行業、跨所有制的各相關方協同施策，對包括行為和環境的健康影響因素持續發力，才能在全球人口最多的國家實現公眾健康狀況的持續改善。

  2. 標志著健康觀和相應政策的優化：從疾病治療到健康促進。“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全健康狀態。”﹝3﹞過去一段時期，中國健康領域實際上以疾病治療為中心，相關制度安排與資源投入亦將重點置於解除疾病的醫療問題上。然而，醫學治療對健康的影響有限，個人行為、生活和社會環境等才是健康更關鍵的決定因素，疾病治療為中心的策略失之偏頗。健康中國戰略下由疾病治療全面向健康促進發展，寓健康於萬策，發揮中國政治制度的優勢，從健康影響因素的廣泛性、社會性、整體性出發進行綜合治理，﹝4﹞無疑是健康觀和相應政策的優化。

  一方面，中國人口老齡化進程迅猛。自2000年跨入“老齡化社會”后一直在加速行進，全國65歲及以上老年人佔總人口比從1982年的4.9%，上升到2001年的7.1%，2016年達10.8%。﹝5﹞人口老齡化的加速發展，表明需要健康維護與醫療、護理的成本會上升，而國家完善相關制度安排和調整相應政策的窗口期非常短。另一方面，疾病譜從以傳染性疾病為主加速轉向以高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病、腦卒中、腫瘤等慢性非傳染性疾病為主。慢性病患者年輕化趨勢明顯。中國在慢病方面的挑戰前所未有：在每年1030萬死亡病例中慢性非傳染性疾病佔比超過 80%。﹝6﹞慢病患病率上升的同時，其知曉率、治療率、控制率卻嚴重不足。例如2012年高血壓的知曉率、治療率和控制率分別是46.5%、41.1%、13.8%，成人糖尿病的分別為36.1%、33.4%、30.6%。﹝7﹞農村地區慢病的知曉率、治療率和控制率更低。相當規模的人群缺乏自我健康管理的意識和能力，忽視健康及其投入。吸煙、過量飲酒、缺乏鍛煉、不健康飲食、空氣污染等慢病的主要致病風險因素廣泛流行，且未得到公眾應有重視。此外，經濟社會轉型期工作和生活節奏的趨快，勞動關系、人際關系趨緊，工作和生活壓力趨增，借助互聯網失序蔓延的不良情緒和社會氛圍，對公眾心理和生理健康造成的影響也不容忽視。這些趨勢都加劇了建設健康中國所面臨問題的復雜性。

  盡管中國初步建成了全民醫療保險制度，97%以上的人口已被不同醫保制度所覆蓋，城鄉居民疾病醫療的后顧之憂在大幅度減輕，醫療衛生體制改革與醫藥流通體制改革亦在著力推進，但醫保、醫療、醫藥三者間的聯動改革至今沒有實質性進展，遠未形成良性互動。這導致醫療衛生服務體系、醫療保障體系與公眾日益增長的健康需求差距較大。尤以醫保支付、醫藥流通體制、公立醫院改革滯后為甚，基層服務薄弱、優質資源和患者涌向上級醫療機構、激勵機制不當導致資源浪費和低效率等問題突出。例如，分級診療、基層首診、急慢分治是各國醫療服務與醫療保險的制度化安排，它需要醫療服務與醫療保險的緊密配合，目前僅依靠醫保報銷比例差異規定試圖實現分級診療就無法獲得預期效果。醫療服務是信任品，必須形成充分競爭的醫療服務供給格局以真正強化基層醫療服務和全科醫生隊伍，讓基層醫生獲得公眾的認可和信賴。在此基礎上，實施強制基層首診制。此外社會辦醫療機構，其在設立、醫保資質獲取等方面存在著現實障礙。盡管國家層面政策規定，符合資質要求的機構都可注冊成立，但實際操作中，某些地方衛生部門以“區域衛生規劃”為由，限制民營機構發展。醫療衛生、醫療保險、醫藥供應改革的滯后和不能實現良性互動，無疑是健康中國建設進程中應當盡快克服的障礙。

  中國健康（衛生）總費用在持續增長，近40年間全國衛生總費用佔GDP之比從1978年的3%增長到2016年的6.2%，增長彈性長期處於2左右的高位水平，社會醫療保險支出在其中扮演了重要且積極的角色。這是一個歷史性的進步，但總量投入水平仍然較低、各主體負擔結構不盡合理。國際研究表明，健康支出存在著飽和點，一旦超過飽和點，額外的支出將不再能夠改善人們的健康狀況而隻能服務於醫療服務提供者的利益與健康產業的利潤追求。統計資料表明，中國目前的健康領域投入總量較之發達國家健康總投入普遍佔國內生產總值10%以上還有一定的差距，尚未達到飽和，在水平進一步提升的過程中還需要注重資源投入的效率和公平性。

  從列舉的若干典型國家健康支出情況可見，中國的健康費用投入總量佔GDP之比約是同樣採取社會醫療保險制國家的一半。有必要注意一下的是，以英國為代表的採取稅收籌資的國家，其健康總支出佔GDP的均值比以社會保險作為主要籌資渠道的國家略低。英國全民健康服務（NHS）在國民認同、合理制度設計的情況下也是優選之一。NHS下急緩分診、完備的全科醫療服務及守門人制度、公眾對全科醫生的信任促成了醫療資源較為高效的使用。在投入結構方面，公共財政投入於健康領域的約束力較弱，尚缺乏制度性的保障﹔自付費用負擔仍然偏重，其佔比達31.99%，高於世界衛生組織推薦防止因病致貧的不超過20%之水平。

  伴隨中國快速工業化而來的，是空氣、水、土壤等生態環境污染以及食品藥品安全問題構成了國民健康的重大隱患。根據世界衛生組織的最新可比數據，在用以監測聯合國2030可持續發展健康目標實現情況的健康指標中，當前中國主要指標大多優於全球中等水准。在出生健康預期壽命、消除新生兒和5歲兒童可預防死亡和兒童免疫等方面甚至優於歐洲中等水准。中國衛生和健康事業的確已經取得了令人矚目的成就，但在控制環境污染特別是顆粒污染物PM2.5及其帶來的嚴重健康問題、道路交通事故安全、專業醫護人力資源的充足性和分布均衡性、政府在健康領域的投入等方面還有較大的提升空間，需要更為有效的應對措施。鑒於中國的地區發展不均衡和城鄉差異，某些地區和人群需改善的空間更大。

  將中國置於國際視角下，可以發現在健康方面的差距。在此，選擇發達的歐洲與全球中等水准為參照，能够获得中國健康相關指標的相對水平。

  綜上，健康中國建設所面臨的形勢是復雜的，也是在不斷發展變化中的，建設健康中國不僅需要繼續採取以往行之有效的政策措施，還需要更加科學的綜合治理方案和國家、社會、個人及家庭的共同行動。

  健康中國建設是系統工程。它涉及公共衛生、醫療服務、醫療保障、生態環境、安全生產、食品藥品安全、科技創新、全民健身、國民教育等多個領域、部門和行業，從而必然需要從宏觀層面把握和統籌，並做到多部門協同綜合治理。當前在具體落實時，又必須抓住“牛鼻子”即帶動全局的關鍵點，包括加快不同人群間醫療保險制度的整合、強化預防優先、借助現代技術手段推動健康治理的升級等。

  中國已基本實現繳費型醫療保險模式下的全民醫保目標，且籌資規模和保障待遇在穩定提高。醫保在“三醫”間具有基礎和杠杆性的作用，可以通過其支付范圍、價格和方式約束和撬動醫藥流通體制和醫療機構的改革及醫療衛生資源的配置。因此，進一步優化全民醫保制度是推進和保障健康中國建設的重要基礎。當前醫保制度優化的重點至少包括以下幾個方面：

  1.加快職工基本醫保、城鄉居民基本醫保制度的整合步伐，用統一的國民基本醫療保險制度覆蓋全民。在人群分割、地區分割、城鄉分割的情形下，管理分離、資源分散，有損制度公平與運行效率。農民工因戶籍地與工作地分離而處於尷尬地位，他們被納入農村居民基本醫療保險卻又長期工作、生活在異地，醫療保險權益很容易受損，並必然影響到其健康維護與健康促進。因此，應當將加快整合基本醫保制度作為健全全民醫保制度的優先選項，同時，將目前主要停留在縣級的統籌層次提高至省級統籌（按照《社會保險法》規定）。這是縮小不同群體之間醫療保障待遇差距的現實選擇。還應當不斷提高農村居民的基本醫療保險保障水平，這不僅能夠滿足日益增長的社會公平的要求，而且還會進一步提高醫療消費和全社會的消費信心。為此，也需要進一步增加政府對制度的補貼和提高個人繳費的比例，以壯大全民醫保制度的物質基礎。

  2.盡快廢止法定醫療保險中的顯性或隱性個人賬戶。疾病風險的不確定性使得保險是理性選擇，而非儲蓄，更非強制儲蓄。醫保中個人賬戶的設計隻不過是個人儲蓄，既不適用私人保險原則也不適用社會保險風險共擔的原則。因為醫療保險是基於疾病風險射幸性而建立的互助共濟機制，體現的是健康者與病患者之間的互助共濟和收入再分配，﹝8﹞而非用以平滑個人消費。以往實踐已經表明，設置個人賬戶嚴重削減了醫保制度的互助共濟功能。在花費昂貴、慢性病和嚴重的疾病情況下，個人賬戶也不能提供足夠儲備。因此，醫保個人賬戶是有著明顯時代烙印和局限性的設計：20世紀90年代“效率優先、兼顧公平”的改革取向、少數國家（智利、新加坡）私有化浪潮、養老保險個賬的先導等。個人賬戶的設置分散了統籌資金，有違醫療保險互助共濟的客觀規律。且其濫用扭曲了社會心態，累積的結余造成資金閑置浪費並增加管理成本，已經到了急切需要改革的時候。

  從國際經驗來看，社會醫療保險中設置強制性個人賬戶國際上鮮有。在完整梳理了國際社會保障協會（ISSA）和美國社會保障總署（SSA）最新發布的對181個國家或地區社會保障制度的描述，能得出以下結論：（1）醫療保險中設置強制性個人賬戶的隻有中國和帕勞兩國。而帕勞是一個人口僅有兩萬、曾長期作為托管地的太平洋小型島國，不具有參照價值﹔（2）國際實踐清晰表明，在社會保險的所有主要險種中，設置個人賬戶絕非大國和強國之道，亦不符合制度客觀規律。不能讓利己主義、個人主義傾向影響包括醫療保險在內的社會保障制度的理性發展﹔（3）養老保險中的個人賬戶相較醫療保險雖稍普遍，但主要是亞洲的斯坦國家、東歐國家、拉丁美洲、南美洲國家。而且，目前未真正實施、或准備撤回、或是計劃將強制個人賬戶轉化為自願性質的國家不在少數。

  3.社會醫療保險還需遵循以家庭為單位參保、退休者繳費等客觀規律。其一，以家庭為單位參保，即就業者繳費，無獨立收入來源的配偶和未成年人子女無須繳費也應自動被制度覆蓋。目前，某些地方存在新生兒無身份証無法繳費參保，從而無法享受醫保待遇的情況。全民繳費也增加了征繳管理成本，得不償失。以家庭為單位參保互助共濟性和再分配性更強，已是社會醫療保險制度的慣例，現代醫療保險制度的創始國德國即是如此，其社會保障制度100多年來歷經各種政治、經濟波折但仍保持超強穩定性。目前，德國法定醫療保險的參保者共計7200多萬人，其中繳費參保者約5600萬，聯保家庭成員約1600萬，佔總參保人數約1/5。其二，退休人員應當繳費。繳費的合理性來源於退休者有退休收入（養老金等），此外所使用的醫療資源最多。如若退休人員不繳費，也難以應對老齡化必然帶來的醫保支付壓力。再如德國，退休人員的繳費由退休者和養老保險基金承擔各半（目前繳費率為各7.3%）共同組成。參加法定醫保的養老金領取者共計約1678萬人，與聯保家庭成員數目相當。從公平性和可持續性來看，遵循社會醫療保險制度客觀規律的改革迫在眉睫。

  十九大報告明確提出“積極應對人口老齡化……推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”健康中國離不開健康老齡化。在這方面，提倡健康的養老方式和促使醫養結合方式回歸理性至關重要。

  在養老方式上，應當摒棄年到60歲即被視為老年人或者自甘納入需要照顧之老年行列的思維慣性，更需要改變舍得花錢買藥而吝於鍛煉與健康飲食，以及不願繼續貢獻於社會的行為方式，特別是盲目相信保健品而改變正常的生活及飲食習慣。這些現象並不罕見，它不僅無益於老年人的健康，反而會給老年人身心帶來損害。因此，應當提倡老年人遵循正常、健康的生活方式，同時積極參與社會。

  1.醫養結合的前提是醫養分清。目前都会存在的在醫院裡大建養老院和在養老院裡建醫務室的行為是非理性的方向，不僅降低了服務專業性和安全性，更重要的是模糊了機構邊界、制度邊界和權責界限，滋生醫保基金套用、各式交叉補貼、暗度陳倉等。提供醫療服務的機構和提供養老服務的機構應該是相互獨立的法人單位，產權、責任邊界清晰。醫養需結合的對象是整合性的服務，而不是機構的結合或其在地理上的臨近。醫養結合的目的是應對服務遞送體系的碎片化、不連續和缺乏協調，從而以服務對象為中心為其提供全方位系統的、連續無縫的服務。據此，盡快建立獨立的長期護理保險作為養老服務的經濟保障措施﹔深化醫療保險和醫療衛生體制改革，作為醫療服務的保障機制。隻有清晰醫療保險、長期護理險各自的支付范圍和邊界，才有机会實現高效銜接和協調。目前各地都会存在老人在醫療機構“挂床”照料的現象，也不利於醫療保險的健康持續發展。事實上，1994年德國率先引入長期護理險的重要原因之一就是醫保支付壓力過大。就國際經驗看，雖然鮮有醫養結合的提法，但有醫療保險和長期護理保險的捆綁，即參保者一旦進入醫保，則自動加入長期護理險，保險機構也是同一機構。

  2.醫養結合的基礎是醫養兩個體系的完善。醫養結合中很多現實困境來自醫療服務體系與養老服務體系不完善或是體制、機制沒有理順。隻有在兩個體系相對完善的情況下，由相應的主體提供服務、相應的保險根據規則進行購買支付、相應的主管部門進行監管和協調，才能實現服務的有效傳遞與資源的合理使用。在兩者錯位或是異化的情況下，幾無可能實現理想的結合。

  3.醫養結合的方式或途徑應是市場化，而非行政主導﹔政府可以引導，卻不宜干預。目前行政命令推動下的醫養結合模式效果不佳，醫療機構與養老機構之間的協作缺乏共同利益目標，往往流於形式。反之，如果通過市場化的方式，建立相應的補償、激勵與約束機制，通過經濟杠杆調節實現互贏，可使各利益主體提供更好的整合服務，也才能可持續發展。

  4.政府現階段應聚焦於“雪中送炭”，而非“錦上添花”。面向需要長期照料護理的（半）失能、（半）失智老人提供專業養老護理服務的機構應是政府著力之重點，對於以健康老人為目標群體的、享樂型養老機構及面向極少數人群的高端機構則應交由市場自發調節，不應列入政府補貼之列。功能異化的還有日間照料中心，接受了政府的大量補貼但大多數異化為健康老年人活動中心，真正需要日托護理服務的老人得不到有效服務。在基本服務供給體系尚未成熟前，政府需要做的是保証基本面的雪中送炭，而非“錦上添花”。

  此外，和民生領域的其他改革一樣，醫養結合不能被商業利益所綁架而積重難返，或是為了帶動經濟發展而忽視其本源目標，即更好地滿足服務對象的醫療和養老照護需求。目前各地在推進醫養結合過程中，很少對實際需求進行評估，更遑論提供理想的整合服務。醫養結合也不能成為政績工程，造成社會資源的大量浪費。醫養結合應以居家養老為重點，因其更符合人性且在成本上更經濟。目前各地多把推動機構發展作為政策焦點，很大程度上緣於機構更“直觀可見”。公立機構也往往呈現兩極狀況：要麼環境服務皆好、價格適中，但普通民眾排隊也難進﹔要麼成了與實際需求嚴重脫節的“樣板工程”，空置率高，使用率極低，存在嚴重資源浪費。

  據統計，居於中國城鄉居民主要疾病死因前幾位的分別是心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病等慢性疾病，﹝9﹞而吸煙、過量飲酒、身體活動不足和高鹽、高脂等不健康飲食是中國慢性病發生和發展的主要行為危險因素。﹝10﹞此外，環境污染、職業暴露等因素也加劇了慢病擴展態勢。可見，普遍的慢性病危險因素大多数都與生活、生產方式以及環境密切相關，從而通過“關口前移”都是可防可控的。中華文明千年前的古老智慧“上工治未病，不治已病”今日仍舊適用。在生活方式干預方面，需要明確個人及其家庭應是維護健康的第一責任人，調動其對於健康的關注、提高其關於慢病的健康素養和自我健康管理能力，包括引導國民養成戒煙限酒、科學運動、健康飲食等健康行為和生活方式﹔生活環境方面，需要加大治理與改善環境的力度，切實控制大氣、土壤和水污染，保障食品藥品安全﹔工作環境方面，減少工作場所不安全因素和職業傷害。相關行動還必須通過制定或修訂及嚴格執行相關法律法規政策以得到剛性法治保障和落實，如醫療衛生與健康促進法、控煙立法、污染防治法、全民健身條例、提高煙酒稅收等。

  技術手段對建設健康中國的相關制度的作用不能被低估，建設健康中國的國家戰略必須有技術支撐。以大數據為例，其一，利用大數據能了解影響健康的相關因素、重要性的相對排序及其變化，包括環境、生活生產方式等。這些情況不能僅靠經驗判斷，需要大數據提供規律，使得相關決策更有針對性和科學性。其二，大數據有助於掌握國民的健康狀況和主要健康問題，包括疾病譜的發展變化及疾病區域結構分布等。目前中國的中老年人中處於不健康或亞健康的比例偏高，出生健康預期壽命和出生預期壽命間有8年時間差，提高健康預期壽命並縮短這一時間差是健康中國的應有之義。通過大數據精確掌握疾病譜的發展變化便可採取相應的預防和醫療干預措施﹔掌握地區間、城鄉間疾病的不同分布則可針對當地居民主要健康問題因地施策，而不是採取簡單粗放的一刀切政策。其三，大數據有助於完善醫療服務體系和醫療保險治理體系。例如大數據可運用於醫保智能審核、優化醫保管理和支付方式，還可提供關於患者選擇偏好、醫療服務消費心理的信息，進而有助於合理地引導就醫行為，促進形成分級診療、有序就醫的格局。因此，設立專項公共投入並引導民間資本投入，加快健康信息化建設與信息共享，應當成為支撐健康中國建設的基礎性工程加快推進。

  ﹝1﹞習. 決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告﹝M﹞. 北京：人民出版社，2017.

  ﹝2﹞鄭功成. 社會保障與國家治理的歷史邏輯及未來選擇﹝J﹞.社會保障評論，2017（1）.

  ﹝5﹞國家統計局. 中國統計年鑒2017﹝M﹞. 北京：中國統計出版社，2017.

  ﹝6﹞世界銀行，等. 深化中國醫藥衛生體制改革 建設基於價值的優質服務提供體系﹝R﹞，2016.

  ﹝7﹞﹝10﹞國家衛生計生委. 中國居民營養與慢性病狀況報告2015 ﹝R﹞.2015.

  ﹝8﹞何文炯. 論社會保障的互助共濟性﹝J﹞.社會保障評論，2017（1）.

  ﹝9﹞國家衛生計生委. 中國衛生和計劃生育統計年鑒2016﹝M﹞. 北京：中國協和醫科大學出版社，2017.

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